Я вернусь к пункту об активности терапевта при обсуждении краткосрочной динамической психотерапии. Теперь я хотел бы перейти к совершенно другой теме, а именно к планированию терапии.

Терапевтический план

Как терапевты подготавливают свой терапевтический план? Слишком часто, к несчастью, планирование вообще отсутствует. Метод работы многих психотерапевтов — это прокрустово ложе, под которое они пытаются подогнать всех своих пациентов. Однако, если психотерапия должна быть приспособлена прежде всего к нуждам пациента, а не к чему-либо еще, я полагаю настоятельной необходимостью для терапевта учитывать все системные силы — биологические, психологические и социальные, — которые играют роль в возникновении эмоционального расстройства или психопатологии пациента.

Чтобы достичь такого рода понимания, важно в начале терапии получить обстоятельную историю жизни пациента после того, как изложены имеющиеся трудности. Это не отрицает того, что часто бывают случаи, когда имеющаяся проблема так включена в текущую жизненную ситуацию или кризис, что с ней можно работать непосредственно и кратковременно, как это делают в кризисной терапии. Если же, что тоже случается нередко, мы обнаруживаем, что имеем дело с паттерном, который, как кажется, имеет долгую историю, например, с личностным расстройством или с постоянными трудностями в межличностных отношениях, тогда обстоятельная история развития создает неоценимую основу для последовательной работы с пациентом.

Важно также уделить особое внимание истории возникновения имеющейся проблемы. Было ли оно бурным или незаметным? Провоцирующие факторы были мощными или минимальными?

151

Критическими или тривиальными? Стрессовые факторы были в основном интрапсихическими, межличностными или относились к окружению? Подробная история расскажет нам также, какие силы пациенты приносят с собой в терапевтический процесс, в терминах их способностей к адаптации и их систем поддержки, таких как семья, друзья, финансовые ресурсы и работа. Лучшая из терапевтических техник может оказаться беспомощной в отсутствие некоторых из этих вспомогательных поддерживающих элементов в жизни пациента.

Технический эклектизм

Рассмотрение такой детализированной истории поможет психотерапевту затем проявить гибкость в определении, какого рода подход будет, вероятно, наиболее полезен. Имеется ли разлад в браке? Тогда может быть выбрана совместная терапия обоих супругов. Имеются ли нарушения динамики семьи? Тогда может быть показана семейная терапия. Необходим ли тренинг социальных навыков или частный подход бихевиоральной терапии? В идеале терапевту следует иметь в своем распоряжении многочисленные терапевтические техники, что позволит ему применять тот подход, который наиболее эффективно воздействует на напряжения в системе взаимоотношений пациента. Арнольд Лазарус был одним из первых в области психотерапии, кто поддержал так называемый "мультимодальный" подход, и благодаря своему виртуозному мастерству он в состоянии сам применять большую часть различных техник. Однако большинство психотерапевтов обучено только одному или двум подходам, и, если показаны другие техники, им, возможно, придется направлять пациента для получения дополнительной психотерапевтической помощи.