Дефекты в функционировании эго и примитивные механизмы защиты можно определить по истории жизни пациента, а также при помощи наблюдения во время сеанса. Можно наблюдать за вознаграждающей или покидающей-критикующей частями-блоками по истории взаимоотношений со значимыми другими в жизни пациента, а также по трансферентному отыгрыванию с терапевтом.

Лечение

Задача терапевта теперь может быть определена точнее: помочь пациенту превратить отыгрывание в переносе в лечебный альянс

64

и перенос при помощи терапевтической техники конфронтации. Конфронтация имеет несколько определений. Первое включает агрессию, такую, как конфронтация лоб в лоб, как между Соединенными Штатами и Советским Союзом. Это не то, что имеется в виду в действительности. Скорее подходит второе определение, то есть привлечение внимания пациента, совершаемое с эмпати-ей и интуицией, но настойчиво, к отрицаемым самодеструктивным дезадаптивным проявлениям его защитного поведения. Когда терапевт использует конфронтацию, то он предоставляет пациенту способности своего эго к восприятию реальности. Пациент посредством процессов идентификации и интернализации интегрирует конфронтацию, исправляя дефект в восприятии реальности и контролируяя дезадаптивное защитное поведение, тем самым прерывая защиту против депрессии покинутости. Депрессия "всплывает на поверхность" и, в соответствии с триадой пограничного синдрома, пациент затем снова защищается, а терапевт опять использует конфронтацию. Эта последовательность, наконец, приводит к усилению эго в результате улучшения восприятия реальности, преодоления защиты и сдерживания депрессии.

Психотерапия проводится в три этапа. На первом этапе, этапе тестирования, пациент полагается на патологические защиты для обеспечения уверенности в жизни, потому что может отрицать самодеструктивность. Пациент не склонен передавать терапевту эту функцию до тех пор, пока не узнает, компетентен ли терапевт, стоит ли ему доверять. Только когда получен положительный ответ на эти вопросы, пациент допустит формирование терапевтического альянса.

В конечном счете, пациент постоянно контролирует свои защиты, устанавливает лечебный альянс и в полной мере испытывает депрессию покинутости, таким образом вступая во второй этап терапии — этап тщательной проработки. Теперь конфронтации уделяется существенно меньше внимания, и терапевт может на этом этапе использовать интерпретацию. Жизненно важно помнить, что интерпретация не будет работать, пока не установится лечебный альянс, и пациент не будет иметь экран реальности для сопоставления с интерпретацией.

Третий этап — этап сепарации, когда пациент должен прорабатывать трансферентные фантазии о терапевте как объекте, который обеспечивает поддержку для активизации Я.

65

Иллюстрация конфронтации

Клинические подробности работы с пациентом-подростком здесь изложены конспективно и обобщенно для того, чтобы обратить особое внимание на то, как содержание интрапсихической структуры проявляется в отыгрывании в переносе, как осуществляется конфронтация и как на нее отвечают. Подробные клинические описания представлены в других публикациях (см. Мавгегеоп 1971—1987). Описанные интервенции применимы ко взрослым пациентам так же, как к подросткам.