Поддержание психотерапевтом оптимального уровня теплоты отношения и определенного стиля поведения не исключает возникновения у пациента негативных реакций или сопротивления. Негативные реакции часто являются ценной составной частью психотерапевтического процесса, работа с ними ведется посредством воздействия на лежащие в их основе предположения и дисфункциональные убеждения.

Реакции переноса тоже важны — их можно использовать для демонстрации искажений, имеющих место в когнитивных реакциях пациента на психотерапевта.

Большинство высказываний психотерапевта имеет форму вопроса. В этом отражена эмпирическая ориентация когнитивной терапии, а также ее непосредственная цель — сделать закрытую систему убеждений пациента более открытой. Задаваемые вопро-

318

сы, кроме того, демонстрируют пациенту модель интроспекции, которой он может пользоваться в отсутствие психотерапевта, а также по окончании психотерапии. При помощи вопросов психотерапевт помогает пациенту увидеть и исправить когнитивные искажения и дисфункциональные предположения.

Составление и осуществление плана лечения

Первым шагом в подготовке плана лечения является построение концепции заболевания. Психотерапевт старается привести дисфункциональные реакции пациента к общему знаменателю. Таким образом он надеется сразу же решить многие проблемы.

Например, одна лечившаяся от повышенной тревожности женщина была подвержена огромному количеству страхов. Она боялась лифтов, тоннелей, гор, закрытых помещений, поездок в автомобилях с открытым верхом, самолетов, плавания, быстрой ходьбы, бега, сильного ветра и влажной жаркой погоды. Проанализировав эти проблемы вместе с пациенткой, психотерапевт пришел к выводу, что все они сводились к боязни задохнуться. Женщина боялась, что задохнется в лифте, в тоннеле, в закрытой машине и вообще в любом закрытом пространстве. Она представляла себе, что в самолете из-за поломки может понизиться уровень кислорода. В открытой машине ей было страшно оттого, что "ветер выхватит воздух" у нее изо рта. Лежа на пляже в жаркий и влажный день, она думала, что вот-вот умрет от нехватки кислорода. В ходе лечения пациентка научилась обращать внимание на то, что происходит с ее дыханием, и стала понимать, что сама мысль об этих ситуациях вызывала у нее ощущение нехватки воздуха.

Исходная концепция заболевания — это ткань, в которую вплетены нити индивидуальных привычных реакций, "слабых мест" пациента и воздействий, активизирующих симптомы заболевания. При формулировании концепции также принимаются во внимание факторы, оказавшие воздействие на психику пациента в детстве, а также влияние, которое оказали эти факторы и способы приспособления к ним пациента и его взаимоотношения с другими людьми на его нынешнюю структуру личности. В идеале формулировка включает в себя также объяснение того, как опыт прошлого влияет на способность человека справляться со своими сегодняшними проблемами и стрессами.

319

Результаты когнитивной терапии

Теория когнитивной терапии была впервые подвергнута экспериментальной проверке при лечении униполярной депрессии у амбулаторных пациентов в Университете штата Пенсильвания. Первое систематическое исследование результатов показало, что существенное улучшение состояния наступало у 80% пациентов в течение 12 недель и результаты лечения с помощью когнитивной терапии превосходили результаты лечения имипрамином. То же самое подтвердилось при обследовании этих пациентов через год.