Фактор времени

Я хотел бы обсудить два предмета: частота бесед и вопрос о краткосрочной динамической психотерапии. Это две темы, требующие повышенного внимания в обстоятельствах сокращения финансирования и растущего внимания к подотчетности. Что определяет оптимальную частоту, при которой достигаются удовлетворительные психотерапевтические результаты? Несмотря на то, что большинство психотерапевтов, получивших аналитическую подготовку, обучались тому, что частота, составляющая четыре-пять визитов в неделю, оптимальна для терапии, ориентированной на достижение инсайта, с течением лет все большее их число стали встречаться со своими пациентами реже. Действительно, недавние исследования практики психиатров и психологов, работающих в учреждениях Соединенных Штатов, показали, что большинство встречаются со своими пациентами меньше 50 раз в год, то есть в среднем один раз в неделю.

Психотерапевтические исследования в последние десятилетия неоднократно показывали, что пациенты, которых традиционно считали наилучшими для интенсивной психоаналитической терапии, так называемые адаптированные пациенты (молодые, привлекательные, хорошо владеющие речью, интеллигентные и добивающиеся успеха) — именно те, кто достигает положительных

154

результатов также при схеме визитов один-два раза в неделю. Это не так парадоксально, как поначалу кажется. Не следует удивляться тому, что именно пациенты, обладающие адаптационными способностями и ресурсами эго, необходимыми для психоаналитического исследования, продолжающегося годами, наиболее способны достичь успеха в результате более редких терапевтических контактов.

Более того, нужно кое-что сказать о потенциально отрицательном влиянии встреч с пациентами четыре или пять раз в неделю. Слишком высокая частота визитов может сделать пациентов слишком зависимыми от своих психотерапевтов, работая, таким образом, против той самой автономии и адаптивной силы, на которые нацелен терапевтический процесс. Я не умаляю значения интимности и доверия, которые могут развиться при частых визитах, но вовсе не в интересах пациентов приобрести такую зависимость от терапии, как будто они не могут жить без терапевтических сеансов.

Я вспоминаю, что в первые годы моей работы практиковал столь частые сеансы с пациентами, что даже перерыв на уик-энд, не говоря уже о недельном или более длительном перерыве, рассматривался как оставление, и можно было ожидать усиления симптомов и других проявлений регрессии. Оглядываясь назад, можно сказать, что это было закономерно. Когда взаимоотношения между терапевтом и пациентом установлены и неявным образом появляется информация о том, что для пациента важны ежедневные сеансы, уверенность пациента в своей способности действовать без поддержки терапевта часто снижается. В самом деле, в тепличной зависимости, которая иногда развивается в таком процессе, многие пациенты ведут себя так, как будто вся их жизнь вращается вокруг сеансов терапии, в то время как все остальное становится второстепенным. Трудно поверить, что это способствует благоприятному развитию.