Между прочим, важно в этом отношении включать фармакотерапию как одну из дополнительных возможностей для некоторых пациентов, хотя я никогда не принадлежал к тем, кто когда-либо считал фармакотерапию саму по себе адекватным терапевтическим методом. Почти в каждом случае индивидуальная, семейная или групповая терапия или некоторая их комбинация достаточны для разрешения системного расстройства, включающего психопатологию пациента, существует ли она на невротическом, характерологическом или психотическом уровне. Между тем вы можете вспом-

152

нить широко известный случай, произошедший несколько лет назад, когда в престижном заведении пациента с тяжелой депрессией в течение многих месяцев лечили только методами психотерапии без улучшения, затем перевели в другое место и там он быстро поправился при медикаментозном лечении антидепрессантами, а затем подал в суд на первое лечебное заведение за преступную небрежность. Это иллюстрация одной из опасностей игнорирования потенциала дополнительной лекарственной терапии. Мы живем сейчас в век ответственности терапевтов, и важно помнить о таких возможностях.

К тому же имеются другие состояния, такие как фобии или неврозы навязчивых состояний, когда различные формы поведенческой терапии часто помогают быстрее, чем динамическая психотерапия. И эти техники также могут с пользой практиковаться в сочетании с терапией определенными психофармакологическими средствами.

Это заставляет меня прокомментировать часто обсуждаемый вопрос о концентрации усилий на устранении симптома по сравнению с работой исключительно над лежащей за ним психопатологией пациента. В ранний период динамической психотерапии считалось неприемлемым работать непосредственно с симптомами. Превалирующим был миф о том, что если вы устранили симптом без разрешения лежащей в его основе психодинамической психопатологии, то неизбежен рецидив. Это рассуждение основывалось на концепции личности как замкнутой "гидравлической системы", как будто симптомы пациента — это течи, которые появляются из-за возрастающего давления в системе и неизбежно возникнут вновь, если не в том же месте, то в каком-нибудь другом, если течь будет заделана без сброса давления. Но жизнь показала, что это не всегда согласуется с клинической практикой. Когда симптомы уходят, то пациенты не только чувствуют себя при этом лучше, но часто и дальше улучшение сохраняется. Причина этого состоит в том, что личность человека — это часть открытой биопсихосоциальной системы, так что устранение симптома не только увеличивает внутреннее ощущение благополучия, но также может способствовать улучшению межличностных отношений, что вызовет положительную обратную связь, которая может успешно модифицировать всю систему в целом.

Следует также указать, что часто возможно и желательно в дополнение к индивидуальной терапии проводить также супружескую

153

и/или семейную терапию. Здесь также в течение многих лет точка зрения претерпела существенные изменения. Было время в начале развития психоаналитической терапии, когда любой контакт с родственником или со значимым другим, даже по телефону, считался потенциальной помехой терапевтическому процессу, и его избегали всеми средствами. В результате со значимыми другими, которые могли бы принести пользу, часто возникала борьба или недоверие, и это было помехой терапевтическому прогрессу пациента. В современной психотерапии это не только считается полезным, но терапевты должны беседовать с супругом или со значимыми другими или даже проводить совместные сеансы с семьей всегда, конечно, с согласия пациента. Это форма мультимодаль-ной терапии, которую все динамические психотерапевты должны уметь применять.