58

важную основу, опираясь на которую, пациент может оценивать перенесенные, неразрешенные инфантильные фантазии. Лечебный процесс начинается с того момента, когда у терапевта и пациента появляется общая единая перспектива в исследовании проблемы.

Однако пациенты с пограничной и нарциссической личностной организацией демонстрируют не перенос, а отыгрывание в переносе, которое является и стилем взаимоотношений с терапевтом, и стилем защиты от базовой тревоги и депрессии. Отсутствие союза, общей перспективы и проекций пациента на терапевта обычно создает для терапевта проблему. Чтобы понять динамику трансфе-рентного отыгрывания и ее связь с тщательной проработкой, мы можем обратиться к статье Фрейда, написанной им в 1915 году (Freud, 1953). Чтобы отнести это блестящее обсуждение к пациентам с пограничной и нарциссической личностной организацией, нам придется только заменить словами "отыгрывание в переносе" (transference acting out) описательный оборот Фрейда "выражение забытого в поведении" (expressing what is forgotten in behavior) и употреблять вместо "вытеснение" (repression) "расщепление" (splitting).

Фрейд выдвигал на первый план следующее: "Пациент ничего не вспоминает, но выражает это в своих действиях, в поведении". Он воспроизводит это не в переживаниях и памяти, но в поведении, то есть он повторяет, "отыгрывает" это в переносе. В начале лечения кажется, что эти пациенты имеют "скудные воспоминания о детстве". Не то, что память их плоха, им просто нечего вспоминать. Происходит разрядка (или защита) посредством отыгрывания в переносе. В процессе лечения активизируется компуль-сивное повторение действий, которое служит защитой против импульса к воспоминаниям и чувствам. Если оно сдерживается терапевтической интервенцией, то превращается в мотив для воспоминаний. Если повторяющиеся аффективные реакции пациента не находят разрядки в отыгрывании в переносе, они ведут к возникновению чувств и воспоминаний, что приводит к стадии проработки базовой тревоги и депрессии.

Задержки развития пациентов с пограничным синдромом и нар-циссическими расстройствами, которые продуцируют защитное отыгрывание в переносе, также имеют своим результатом слабую и хрупкую способность к терапевтическому альянсу. Базисное доверие незначительно, и невелика возможность использовать наблюдающее эго, чтобы понять различия между прошлым и настоящим,

59

реальностью и фантазией, и зрелыми и инфантильными сторонами душевной жизни.

Начальная и актуальная на протяжении всего курса цель психотерапии — установить, укрепить и поддерживать лечебный альянс, который, тем не менее, неизбежно будет снова и снова испытывать нарушения всякий раз, когда пациент попробует отбросить защиту и выразить себя. Но именно эти нарушения при правильном руководстве могут привести многих пациентов к пониманию и овладению своими эмоциональными проблемами. Несколько слов, касающихся диагноза, прежде чем обращаться к психотерапии.

Диагноз. Подход Мастерсона