Председатель: Как председатель и один из членов организационного комитета конференции, я хочу выразить надежду, что, поскольку мы наблюдаем эволюцию психотерапии, мы можем видеть наши расходящиеся позиции и, если пожелаем, начать попытки к сближению. Вам известна старая мысль о тезисе, антитезисе и синтезе. Или, возможно, вот чему мы являемся свидетелями здесь — расходящимся подходам в психотерапии. Да, мы действительно расходимся во мнениях, но из этих различий действительно может эволюционным путем возникнуть конвергенция.

Джеймс Ф. Мастерсон ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АЛЬЯНС С ПАЦИЕНТАМИ,

СТРАДАЮЩИМИ ПОГРАНИЧНЫМИ

И НАРЦИССИЧЕСКИМИ ЛИЧНОСТНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ.

МЕТОД РАЗВИТИЯ Я

И ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ

Джеймс Мастерсон дает классификацию личностных расстройств и определяет дифференциальную психодинамику пациентов с пограничной и нарциссической личностной организацией. Он определяет курс терапии для каждой диагностической категории и делает особый акцент на необходимости терапевтической нейтральности во избежание проявлений контрпереноса.

Лечебный альянс, жизненно необходимый для успешной психотерапии пограничного синдрома и нарциссического расстройства, достигается двумя различными типами терапевтических интервенций. Преимущество рассмотрения этого предмета, исходя из данного теоретического подхода, состоит в том, что можно получить структуру внутренней эмоциональной жизни пациента, включая Я- и объект-репрезентации вместе с их связующими аффектами, механизмами защиты и функциями эго. Это позволяет терапевту определять и понимать, как протекают эмоции пациента и какие возникают ухудшения в эмоциональной сфере — какое эмоциональное состояние является центральным и нуждается в терапии и как проводить терапию. Кроме того, он дает инструмент для оценки эффективности интервенций.

57

Лечебный альянс

Лечебный альянс можно определить как реальные сознательные объектные отношения, в рамках которых и пациент, и терапевт согласны сотрудничать в целях оказания помощи пациенту посредством большего понимания и контроля. Поскольку он представляет собой реальные объектные отношения, лечебный альянс основан на способностях обеих сторон к тому, что мы называем целостными объектными отношениями: быть в состоянии видеть друг друга в качестве совершенно отдельных фигур, целостных объектов как с положительными, так и с отрицательными признаками. Иначе говоря, пациент должен быть в состоянии видеть терапевта реалистично, одновременно и положительные, и отрицательные его (или ее) стороны так же, как и свои проекции на терапевта.

Почему лечебный альянс важен для лечения?

Лечебный альянс, предварительное условие классического психоанализа, представляет собой значительное достижение для этих пациентов.

Для того чтобы понять, почему это есть достижение, нам придется провести различия между переносом, то есть тем, как ведет себя в отношениях невротик, и отыгрыванием в переносе, то есть тем, как ведут себя в отношениях пациенты с пограничным синдромом и нарциссическими расстройствами. Трансферентные отношения не являются сознательными, и терапевт выступает не как реальный объект, но как некоторый замещающий объект, на которого осуществляются проекции неразрешенных инфантильных фантазий пациента. Отношения переноса требуют также способности к целостным объектным отношениям: как пациент может знать, что переносит чувства на какой-то объект, если при этом не может понять независимого реального существования этого объекта? В классическом психоанализе именно лечебный альянс, который создается в начале работы с пациентом-невротиком, образует некоторую основу, на которой фантазии, воспоминания и эмоции, "разбуженные" переносом, сравниваются, выделяются, интерпретируются и прорабатываются. Осознание пациентом реальных объектных отношений — лечебного альянса — формирует