В результате богатого опыта и многолетних исследований фокус внимания при рассмотрении психических расстройств сместился с индивидуальной психики на всю систему, в которую включен пациент: взаимоотношения с семьей, с близкими и с обществом, в котором развивался индивидуум. Это не означает, что суть

146

новаторского вклада Фрейда целиком отброшена. Остаются релевантными теории о том, что поведение человека мотивировано, что природа мотивации часто в значительной степени скрыта от сознания; что личность сформирована и наследственностью, и превратностями судьбы; что отклонения в поведении, познавательной деятельности и аффективной сфере часто возникают в результате получения противоречивой или недостаточной информации; что опыт, полученный в раннем детстве, особенно важен для формирования восприятий и реакций в дальнейшей жизни. Подобным образом психоаналитические представления о способах защиты и адаптации, при помощи которых психика человека справляется с тревогой и конфликтами, вместе с такими представлениями, как рационализация, отрицание, идентификация, проекция и значимость сновидений и ошибочных действий, и теперь продолжают вносить важный вклад в наше понимание как самих себя, так и наших пациентов.

Однако переориентация теории с интрапсихического подхода на системный подход привела к важным переменам в практике современной динамической психотерапии. Предположение, что развитие когнитивного инсайта представляет собой самый существенный фактор в процессе лечения, и поэтому задача терапии — дать пациенту такой инсайт, все больше подвергается сомнению. Практика показывает, что опытные психотерапевты используют совершенно разные теории для объяснения проблем пациентов и, сообщая им различающиеся интерпретации, получают вполне сравнимые результаты. Очевидно, если улучшение состояния пациентов вызвано именно пониманием тех объяснений, которые они получают, то только "правильные" интерпретации должны работать, а остальные нет. В действительности это не так и указывает на то, что в психотерапевтическом процессе должны быть некоторые общие составляющие, причем не те, которые приводят к инсайту. В самом деле, нередко можно видеть пациентов, у которых в процессе терапии наступили значительные улучшения, но при этом они почти или совсем не понимают психодинамику своих прежних трудностей.

Не приходится подвергать сомнению пользу понимания, однако ясно, что оно не является необходимым условием успешной психотерапии. Мы все больше приходим к выводу, что для успеха или неудачи психотерапии решающим является не когнитивный инсайт, а скорее природа и качество межличностных отношений, складывающихся между пациентом и терапевтом. Таким образом,

147

терапия — это не то, что психотерапевт делает с пациентом или для него, а нечто, происходящее между ними.

Однако определить, что именно происходит между терапевтом и пациентом, — непросто. Это сложный процесс, включающий не только бессознательные элементы, но и сознательные факторы и практические обстоятельства. Психотерапевты не представляют собой нечто неизменное, вроде лезвий для бритья. Их реальные характерные черты, их теплота, искренность, эмпатия, знания, внешность, эмоциональная зрелость и личностный стиль — все играет важную роль во взаимодействии пациента и терапевта так же, как осознаваемые и неосознаваемые эмоциональные потребности и системы ценностей обеих сторон. Однако нельзя сказать, что взаимоотношения — это единственная основа психотерапии. В моих заметках к конференции по эволюции психотерапии 1985 года я пытался глубже разобраться, какие еще есть важные факторы, и в этот раз я их кратко повторю.