135

что к этому можно подойти быстрее с помощью тех проверочных вопросов, о которых я говорил ранее.

Наконец, что я имею в виду под терминами "воздействие" и "результат"? Единственное, о чем нам становится известно в результате нашего взаимодействия с пациентом, — это то, что привносится и что получается в результате. Мы можем записывать интервью на видео, мы можем проводить наблюдения, как это делал доктор Мармор в своей экспериментальной работе. Но все, что можно наблюдать — это поведение терапевта и поведение пациента. Из этого можно делать определенные выводы о взаимоотношениях между воздействием и результатом. Среди важных элементов, которые составляют воздействие, необходимо прежде всего отметить так называемые неспецифические факторы, или родже-рианскую триаду эмпатии и желаний. Их нелегко подвергнуть измерению, но их легко наблюдать.

Еще одним важным аспектом я считаю технический. В рамках контекста "хороших" взаимоотношений успех или неудача терапии будут зависеть от терапевтических техник. Как верно отметил доктор Лазарус, коммуникация представляет собой почву, но именно техника приводит к росту на этой почве, т.е. изменению. С точки зрения техники, когда к вам попадает пациент в исключительно тяжелом состоянии, например, с синдромом навязчивости, который целый день моет руки или жует жвачку, если вы не применяете правильную технику, то самые лучшие в мире терапевтические отношения ни к чему не приведут. Таким образом, в рамках отношений терапевтические вмешательства играют решающую роль. Как заметил доктор Мармор, проблема заключается в том, чтобы применять соответствующие вмешательства к соответствующему пациенту и соответствующей проблеме.

Другим важным аспектом воздействия терапевта является то, как он структурирует терапию. На мой взгляд, для терапии существует оптимальная структура, которая может различаться в зависимости от каждого конкретного человека. Например, автономный человек добьется больших успехов при несколько меньшей структурированности. Если он обладает самостоятельностью, то может оказаться достаточным просто помочь ему начать некоторое движение, и затем корректировать его по ходу. Вероятнее всего, он сам будет двигаться в правильном направлении. Зависимому человеку нужна более высокая структурированность. Он будет использовать целую сессию или всю терапию для удовлетворения своей

136

потребности в зависимости, вместо того, чтобы попробовать применить то понимание, которого он достиг, или интегрировать любые другие типы воздействия, применяемые терапевтом. Таким образом, в данном случае структура необходима.

Как отметил доктор Мармор, причинное обоснование, выдвигаемое перед пациентом, также весьма важно, даже если оно неверно (я не испытываю особого удовольствия, говоря это, так как мне не нравятся неверные обоснования). Причинное обоснование, которое поможет пациенту интегрировать получаемую им информацию в том направлении, в котором ему необходимо двигаться, может выступать в качестве карты или формы для заполнения. При помощи простой реорганизации опыта пациента причинное обоснование может сделать его более чувствительным к воздействиям и помочь ему лучше справиться с проблемой. Например, старое причинное обоснование бихевиоральной терапии, а именно та идея, что тревожный человек в прошлом прошел через неправильное сочетание условного рефлекса с безусловным, и что это может быть преодолено за счет техник релаксации, которые нарушат связь между условными и безусловными стимулами, и что пациенту в результате этого воздействия, основанного на релаксации, станет лучше, — имело для пациентов определенный смысл. Таким образом, на технику релаксации они реагировали позитивно. Лично я не уверен, что именно это происходит при систематической десенситизации, но именно на это "покупаются" пациенты, в результате чего им становится лучше.