128

Таким образом, тщательное изучение и анализ истории жизни пациента перед началом терапии помогает терапевту принимать важные решения относительно техники лечения, которая бы максимально подходила данному конкретному пациенту. Если история свидетельствует о недавно и резко начавшемся нарушении в результате сильного стресса, у пациента, который до этого обладал высокой способностью к адаптации, то можно с полным основанием утверждать, что трудности пациента могут быть преодолены при помощи одной из техник (или их комбинации), основанных на "мягком" вмешательстве, таких как модификация или устранение факторов стресса (возможно, за счет простого изменения в окружении), краткосрочная терапия, гипнотерапия, или с помощью различных бихевиоральных техник, направленных на смягчение внезапной тревоги или других симптомов.

С другой стороны, если предварительная оценка свидетельствует о длительной истории неадаптивного поведения с постепенно нарастающим нарушением межличностных взаимоотношений, нарушением самооценки и образа себя, а также с разного рода симптоматическими нарушениями, тогда терапевтический фокус должен быть направлен на помощь пациенту в достижении некоторых базовых личностных изменений и в более эффективном приспособлении к жизни. Для такого пациента скорее необходим когнитивный подход с более длительной терапией. У пациента могут также быть проблемы с социальным научением — некоторые люди плохо приспособлены лишь потому, что не овладели социальными навыками. Причины нарушений адаптации основаны не только на интрапсихическом конфликте.

И снова, если история показывает, что существенный фактор стресса заключается в определенной ситуации в семье, то семейная терапия была бы наилучшим решением этой проблемы. Если же мы имеем дело с подростком, динамика семьи которого хаотична, и в этом случае семейный подход также был бы наиболее подходящим. Я пришел к выводу, что в целом при работе с детскими нарушениями семейная терапия является более эффективным средством, чем индивидуальный подход, хотя могут быть обстоятельства, при которых следует применить оба подхода.

По этой же схеме, психодинамическое понимание внутренней структуры личности пациента повышает способность терапевта разумно планировать лечение. Это понимание можно представить

129

в виде таких вопросов: страдает ли пациент базовой неспособностью доверять другим? Обладает ли он пониженным контролем за своими импульсами или тем, что аналитики называют слабым Сверх-Я? Является ли он жертвой чрезмерно строгого и тиранического Сверх-Я, постоянно наказывающего его за то, что другие люди считают само собой разумеющимся? Является ли пациент незрелым, пассивным, зависимым человеком, страдающим от низкой самооценки? Является ли он чрезмерно ригидным, с чрезмерным самоконтролем и дистанцией, страдающим навязчивостью? Чем лучше мы понимаем эту особую динамику личности, тем более эффективно и осмысленно можем фокусировать наши терапевтические воздействия. Именно эта способность оценивать внутреннюю и внешнюю динамику пациента и его жизненной ситуации отличает сфокусированное воздействие профессионального психотерапевта от простой эмпатии близких друзей и от неосмысленных уловок неквалифицированных и беспринципных поставщиков терапевтических услуг.