Основная мысль этой главы состоит в том, что при этих двух расстройствах для установления лечебного альянса требуются раз-

61

личные терапевтические интервенции: конфронтация при пограничном синдроме и интерпретация нарциссической уязвимости при нарциссической личностной организации. Имеется различие в форме и содержании интрапсихической структуры при этих расстройствах, что свидетельствует о необходимости разных тактик для установления лечебного альянса.

Пограничная личностная организация

Интрапсихическая структура

Расщепленное Эго

Особая интрапсихическая структура состоит из расщепленного эго и расщепленного блока объектных отношений. Сама эго-струк-тура расщеплена на две части, одна функционирует в соответствии с принципом реальности, а другая — в соответствии с принципом удовольствия. Последнее может быть названо патологическим эго. Оно содержит дефекты в эго-функционировании, включая недостаточное восприятие реальности, контроль импульсов, толерантность фрустрации и границы эго, плюс примитивные механизмы защиты, такие как расщепление, избегание, отрицание, "цепляние", отыгрывание вовне, проекция и проективная идентификация.

Блок расщепленных объектных отношений

Блок расщепленных объектных отношений состоит из двух подблоков Я- и объект-репрезентаций, которые я назвал блоком "вознаграждения" (]ЖЖи) и блоком "покинутости" ("критикующим") (WOR.IT), каждый из них имеет свои собственные Я- и объект-репрезентации и связующие аффекты.

Объект-репрезентация блока "вознаграждения" объектных отношений вознаграждает или одобряет регрессивное поведение; соответствующей Я-репрезентацией является представление о себе как о хорошем пассивном ребенке, и связующий аффект — ощущение благополучия. Объект-репрезентация блока покинутости объектных отношений представляет объект, который критикует или пре-

62

Рис. 1. Расщепленность блока объектных отношений при пограничном синдроме

63

секает попытки активизации Я; Я-репрезентация — представление о себе как о плохом, уродливом, не отвечающем требованиям ребенке, при этом связующий аффект — депрессия оставленности.

Триада пограничного синдрома

Связь между расщепленным эго и расщепленным блоком объектных отношений, некий ключ к пониманию психопатологии, я назвал триадой пограничного синдрома: активность Я ведет к тревоге и депрессии, что, в свою очередь, ведет к защите. Клинические изменения этой триады отражают существо расстройства.

Формируется союз между либо вознаграждающей частью, либо частью оставления блока объектных отношений и патологическим эго, который функционирует следующим образом: любые возникающие в дальнейшей жизни стрессы отделения или попытки проявления активности Я, или улучшения в процессе лечения прерывают защиты и ускоряют действие критикующей (оставляющей) части блока объектных отношений со связанным с ним аффектом депрессии покинутости. Затем пациент защищается от этого болезненного переживания активизацией союза с патологическим эго (или с вознаграждающей частью, или с критикующей частью, или с каждой частью попеременно). Если установлен союз с вознаграждающей частью, пациент начинает вести себя регрессивно и неадаптивно. Однако при управлении вознаграждающей части переживается состояние благополучия, и пациент может отрицать свое дезадаптивное поведение. Если активизирован союз с критикующей частью-блоком, пациент проецирует критикующую часть и не переживает депрессии брошенности, но совершает это мало адаптированным способом, что тоже отрицается.