Вторая стадия

Терапия подростков с пограничным синдромом: метод развития

(возраст 42—48 лет, 1968—1974 гг.)

Я создал исследовательское подразделение для интенсивной психоаналитической психотерапии расстройств личности у подростков. Я получил необходимые обязательства руководства в отношении штата и врачей-резидентов, потому что глава отделения желал сделать почти все в пределах разумного, чтобы снять с себя острую проблему подростков. Он согласился оставлять пациентов в больнице минимум на год и не менять в этот период лечащего врача. Последующие шесть лет были в высшей степени плодотворными для развития моих собственных взглядов; оглядываясь назад, можно сказать, что эти годы заложили основные принципы, которые позднее привели к формированию моей точки зрения на психотерапию пограничных и нарциссических расстройств личности.

Подростки имели отклонения в поведении, такие как школьные прогулы, употребление наркотиков и другие формы социально не приемлемого поведения. Основным клиническим симптомом было отыгрывание вовне. Мы поняли, что для выживания нашего подразделения должны найти способ ограничить эти отыгрывания. Когда имеешь дело с подростками с отклоняющимся поведением в структурированном сеттинге, появляется совершенно беспримерная возможность научиться понимать и управлять этим защитным механизмом. Подростки беспрестанно "поджигали землю под ногами" у лечащего врача и иногда у меня самого, чтобы

39

испытать нашу компетентность и надежность. Успешное выживание в этих "испытаниях огнем" научило нас терапевтическому обращению с отклоняющимся поведением. Когда я теперь, будучи супервизором, вижу, что большинство терапевтов испытывают трудности в понимании отыгрываний вовне и управлении ими, я желаю им пройти это суровое испытание и приобрести свой опыт. Только после того, как мы научились профессионально устанавливать ограничения для того, чтобы выжить, мы действительно узнали, что это имеет значительно более важный и глубокий психодинамический эффект. Мы видели, что контроль за своим поведением оказывает на подростков депрессивное воздействие — первое связующее звено между аффектом и защитой.

Тогда мы поняли, что отыгрывание вовне представляет собой защиту от депрессии. Однако источник депрессии оставался неясным. Мы предполагали, что здесь может быть связь с подростковыми конфликтами эмансипации. Пытаясь в этом разобраться, я изучил все известные источники, включая труды Анны Фрейд (1965) и беседы с ней и Петером Блосом (1962).

День, когда был сделан шаг вперед в понимании источников депрессии, я тоже никогда не забуду. Перелистывая в библиотеке журналы, я натолкнулся на статью Маргарет Малер (1958) о ее исследовании детей-психотиков, озаглавленную "Аутизм и симбиоз: два расстройства чувства реальности существования и идентичности" ("Autism and Symbiosis: Two Disturbances in the Sense of Entity and Identity"). Эта статья, основанная на наблюдениях за детьми, была посвящена развитию у детей нормального Я через стадии се-парации/индивидуации. Она привела меня к дальнейшему изучению ее исследований описанных феноменов.